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2022/07/04ピロリ菌除菌の要点と最近の知見について

ピロリ菌除菌について基本的な要点と最近の知見

先日、ヘリコバクター学会の教育講演会がありました。ピロリ菌除菌についてについて基本的な要点と最近の知見を1問1答式にまとめてみましたのでご参照ください。


【質問1】 ピロリ菌とはどんな細菌ですか?また、ピロリ菌除菌療法の要点について教えて下さい。

【答え】
1. ピロリ菌とは?
ヘリコバクター・ピロリ菌は1983年、今から約40 年前にオーストラリアの大学院生、ウォーレンとマーシャルによって発見された胃の中に住みついている細菌です。マーシャルはヘリコバクター学会で新潟市にも来たことがあります。 グラム陰性球菌ウレアーゼ活性を有しアンモニアを産生する ためアンモニアを産生するため、酸性が強い胃内でも生息できます。”ヘリコ”は”ヘリコプター”と同じ語源で”らせん”の意味。 4-8本の長い鞭毛(べんもう) を有し遊走能をもっています。周囲の環境が悪いと、例えば、糞便中には球状の形態(coccoid form)をとり冬眠状態の形で排出され、次の宿主(ヒト)に感染します。



2. ピロリ菌感染の検査法は?
内視鏡を用いる方法:
1)病理診断:内視鏡で胃壁の組織を採取 (生検)して、病理医が顕微鏡でピロリ菌の存在を診断します。
2)組織培養検査:内視鏡で取った組織から菌を分離培養して調べます。
3)迅速ウレアーゼテスト:内視鏡検査時に胃壁の組織を採取して、ピロリ菌が出すウレアーゼという酵素活性を専用のキットで調べる迅速検査です。



内視鏡を用いない方法:
4)ヘリコバクター・ピロリ抗体検査採血でピロリ菌抗体(IgG)を調べます。
5)尿素呼気試験:空腹で13C-尿素(ユービット)を内服し、ピロリ菌が有するウレアーゼ活性 (尿素をアンモニアと二酸化炭素に分解) を利用して、息を吐いたときの呼気に含まれる二酸化炭素の濃度で除菌の効果判定をします。体への負担もなく、かつ精度も高い検査法です。



6)便中抗原:便の中に含まれるピロリ菌抗原をポリクロナール抗体で補足する抗原抗体反応を用いて測定する方法です。便潜血検査に似たようなキットで便を提出する簡単でかつ精度が高い方法です。



当院では、
除菌前の存在診断では主に、1)ピロリ抗体(採血)
除菌後の治療効果判定では、1)尿素呼気試験、2)便中抗原測定 にて、行っております。

3. ピロリ菌除菌治療の要点は?
①1次除菌:サワシリン+クラリス+タケキャブ3剤を朝晩1日2回、1週間内服
1次除菌の成功率は約93%です。除菌不成功の方は、2次除菌となります。
②2次除菌:サワシリン+メトロニダゾール+タケキャブ3剤朝晩1日2回、1週間内服
2次除菌の成功率は、97%、除菌不成功の方は、希望者は3次除菌(自費)となります。
③3次除菌(自費)は、当院では施行していません。新潟大学病院に紹介受診を勧めています。

除菌により,
1)潰瘍の再発防止効果
2)胃がん発生を50%減少させる効果 (Sugano K. Gastric Cancer. 2019;22:435-45.)が、得られます。

4. 除菌治療の副作用について
副作用は、 1)軟便、下痢 10-20%2)味覚障害 5% (クラリスによる味覚異常。例えば、ブリ大根の味が多少変わる程度で軽症が多い、当院の問診では誰も訴えがありません)、 3)発疹(1%)、 ペニシリンによる反応疹で薬疹とは意味合いが違うようです。

5. 除菌後の効果判定のテストについて
当院では、除菌薬内服終了の2か月後に除菌ができたか否かの効果判定のテストを 1)尿素呼気試験 、または、 2)便中抗原 で判定しています。両者とも、感度、特異度とも同等で、除菌後の効果判定に適したテストです。

●除菌後の内視鏡検査のフォローはとても重要です。
除菌後の内視鏡フォローは非常に重要です。 必ず、除菌後も定期的に当院で胃カメラを受けて下さい。 除菌前の内視鏡所見と比較が必要です。



【質問2】 ピロリ菌はどうゆう経路で感染するの?

【答え】 両親から子供への離乳食などの口移しによる感染 が、全体の 90%を占めます。 母親からが80%、父親からが10%です。 主に、唾液や歯垢を介した口―口感染、または糞―口感染と考えられています。
(Kanno M et al. pediatr Infect Dis J. 2008;27:999-1003)


【質問3】 ピロリ菌にも抗生剤が効かない耐性菌がいるの?

【答え】 親が風邪や気管支炎などでクラリスという抗菌薬を内服していると、親の胃内に感染しているピロリ菌がクラリスの効かない耐性菌に変化します。その耐性菌が、親から子供に感染するので、近年、ピロリ菌陽性の子供はクラリス耐性菌率が高い結果となっています。しかし、ボノプラゾン(P-cab)という胃酸分泌抑制効果が高い薬と併用できるようになり、ペニシリンの抗菌力も強いので、全体の除菌率は維持されています。


【質問4】 ピロリ菌除菌薬を内服する際の注意点は?

【答え】 タケプロンという胃酸分泌抑制薬(PPI)は食後投与だと血中濃度が下がります。現在の除菌の中心役を担うタケキャブ (P-cab)は食後でも血中濃度が下がりにくいと言われています。除菌薬は 食前30分前普通の水で内服するのがいいようです。ジュース等は浸透圧が高いので除菌の効果をさげることが指摘されています。10000円支払って食後に内服すると、3000円分しか効かないということになります。この知見はまだcontroversialです。ワーファリン内服者は2剤療法(タケキャブ+サワシリン)が良いという意見もあります。


【質問5】 ピロリ菌除菌後は再発しませんか?

【答え】 本邦から、ピロリ菌除菌後の2079名中1年以内に13名の除菌後の再陽性化、4年後以降目で更に13名、計26名0.22%が再陽性化したと報告されました。DNA解析で、1年以内は、微量に残存していた除菌前と同一株が再活性化した、4年後以降は、先の感染株とは別の株の再度、新たに感染したと報告されました。(Take S, et al. J Gastroenterol. 2012;47:641-6.)


【質問6】 ピロリ菌除菌に成功すれば、胃カメラはもうしなくて大丈夫でしょうか?

【答え】 まずは、分化型胃がんの発生率は除菌により半減できたわけですが、ピロリ菌陰性の人と比べて、分化型胃がんの発生は多いので、除菌後1年目、それ以降も 定期的に当院で胃カメラを受けてください。 また、ピロリ菌除菌患者の長期フォローで、明らかに除菌実薬群は、除菌後10年以降の長期は、未分化癌が増えてくる。萎縮が軽度の症例群は10年以降には、(相対的に)高度な萎縮例より未分化癌リスクが高まる可能性がある。除菌成功は逆流性食道炎の発症リスクが上がる。よって、バレット腺癌(逆流性食道炎が治癒した粘膜に発生しやすい胃癌)が増える(年率0.01%)ことが知られています。従って、 除菌後の内視鏡フォローは非常に重要です。必ず、除菌後も定期的に当院で胃カメラを受けて下さい。
(Take S, et al. J Gastroenterol. 2020;55:281-8.)
(Take S, et al. J Gastroenterol. 2012;47:641-6.)

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